Nell’articolo precedente ti ho spiegato qual’è la funzione del tendine e che comportamenti puoi adottare per prevenire l’insorgenza della tendinopatia. Se non lo hai letto ti consiglio di darci un’occhiata, perché ti aiuterà a capire alcuni meccanismi alla base della tendinopatia.
In ogni caso ti lascio un piccolo promemoria, buona lettura!
Tendine in pillole
- Il tendine è il tessuto connettivo che unisce il muscolo all’osso.
- La funzione del tendine è resistere alle forze generate sia dal muscolo sia da forza esterne (ad esempio ammortizzare un salto).
- Il tendine va incontro a piccole lesioni durante gli sforzi che subisce, ma vengono riparate naturalmente.
- Durante questa riparazione vengono utilizzate delle fibre collagene tipo III come “toppa”, che sono meccanicamente meno efficienti rispetto alle normali fibre collagene di tipo I
- Man mano che il processo di guarigione avviene, le fibre collagene di tipo III vengono sostituite dalle fibre collagene di tipo I
- Si può andare incontro alla tendinopatia se il processo di guarigione diminuisce e/o i danni continuano ad accumularsi nel tempo
Diagnosi di tendinopatia
Per la diagnosi di tendinopatia è sufficiente la visita clinica del medico. Quest’ultimo valuterà la presenza di questi sintomi:
- dolore alla palpazione
- dolore localizzato sul tendine
- il dolore viene provocato dalle attività in carico
- presenza di ispessimento tendineo
Se tutti questi criteri sono presenti, è inutile fare esami strumentali, quindi è inutile chiedere a tutti i costi un’ecografia o una risonanza magnetica. Il medico può richiedere degli esami ulteriori in casi poco chiari, dove i sintomi sono poco coerenti o c’è una improvvisa modifica dei sintomi, ma in generale non è necessaria per la diagnosi di tendinopatia.
Le fasi della tendinopatia
La tendinopatia nonostante spesso venga detta tendinite NON è un fenomeno infiammatorio. Nella fase reattiva può esserci qualche segno di infiammazione ma è molto limitato e non causa disfunzioni. Nella tendinopatia si riconoscono 4 fasi:
- Tendine sano: che può andare incontro a lesioni se lo stress a cui sottoponiamo il tendine è maggiore rispetto alla sua capacità di adattamento.
- Tendinopatia reattiva: in questa fase iniziano a esserci i sintomi tipici del dolore elencati in precedenza. In questa fase la guarigione è spontanea se il carico sul tendine viene alleggerito. Gli unici cambiamenti di questa fase sono visibili tramite microscopio.
- Fase di deterioramento del tendine: quando dei carichi eccessivi continuano a venire applicati al tendine i normali meccanismi di riparazione non sono più sufficienti.
- Tendinopatia degenerativa: se i carichi continuano ad essere eccessivi si formano dei deterioramenti del tessuto visibile che sono presenti anche tramite gli esami strumentali. In questo stadio la possibilità del tessuto di tornare normale è molto limitata. l’aggiunta di ulteriore carico può portare alla rottura parziale o totale del tendine.
Fattori che rendono insidiosa la cura della tendinopatia
Magari hai seguito i miei consigli per prevenire la tendinopatia, o magari hai già sviluppato una tendinopatia che ti affligge ciclicamente da molto tempo, a volte non c’è, altre volte ritorna più dolorosa di prima!
In questo capitolo ti spiegherò il perché ti succede questo e poi ti dirò cosa dice la scienza per liberarsi una volta per tutte della tendinopatia.
Il circolo vizioso del dolore nella tendinopatia
Il circolo vizioso che si può instaurare spiega la natura ricorrente di alcune tendinopatie.
Pensa ad un magazziniere che si trova a dover scaricare una quantità maggiore di merce rispetto alla norma. Per un pò di tempo è in grado di sopportare il carico eccessivo, ma poi, invece di alleggerire i carichi, si ritrova davanti ad una settimana lavorativa “normale” da finire, ma i suoi tendini non sono più in grado di sopportare il 100% come al solito, ma solo l’80%. Inizia a sentire i primi dolori, allora decide di riposare o limitare l’attività.
Tutto a posto?
No! Perché riprende l’attività al 100%, ma il tendine non ce la fa e ricompare il dolore. Decide quindi di lavorare all’80%, ma ormai il suo tendine ne tollera 60%. Insomma si crea un circolo vizioso che crea sempre più dolore e limitazione delle attività.
La resistenza alla compressione
I tendini possono resistere a grandi forze di trazione, ma resistono meno alle forze in compressione, che possono comparire quando il tendine viene compresso sull’osso, un pò come una corda avvolta intorno ad una carrucola.
Questa situazione si può verificare in un tendine che poggia su una protuberanza ossea, ad esempio il tendine di Achille se si eseguono nel fine corsa della dorsiflessione, o nel tendine del bicipite femorale durante la flessione dell’anca o del tronco.
In questi casi insistere con manovre di stretching intenso può portare il tendine a peggiorare perché si continuano a creare delle lesioni.
La tendinopatia di Schrodinger
No, non è il nome di un tipo di tendinopatia, ma un’analogia con il famoso gatto di Schrodinger, che voglio usare per farti capire questo concetto. Finché non si apre la scatola il gatto è al tempo stesso vivo e morto ed entrambi gli stati possono esistere.
Allo stesso modo il tendine è allo stesso tempo sano e patologico: ora mi spiego meglio.
Nello stesso momento all’interno del tendine sono inclusi il tendine sano, tendine lesionato in via di guarigione e tessuto disfunzionale. Ovviamente con l’opportunità che i tessuti lesionati vengano riparati e riportati ad uno stadio precedente di “normalità”.
Infatti nelle tendinopatia da sforzi ripetuti o da compressione, il tendine non è mai completamente lesionato, ma rimangono aree in cui il tessuto è ancora sano. È anche per questo che si innesca il circolo vizioso del dolore, infatti si sottopone il tendine a carichi di forza maggiori a quelli che le fibre sane possono sopportare.
La degenerazione del tendine
Ok, il tendine non è mai del tutto sano o del tutto malato, ma quindi perché a volte il dolore non passa più manco a riposo?
Semplice: se il processo degenerativo del tendine continua nel tempo, una parte del tessuto può entrare nell’ultima fase, in cui la struttura del tendine viene alterata patologicamente.
Immagina di avere una ferita alla pelle: un taglio guarisce spontaneamente senza lasciare tracce, ma i tempi di guarigione si allungano se non lasci il tempo di formare una crosta, e se continui a toglierla si crea una cicatrice, e le cicatrici rimangono.
L’abilità di rigenerazione dei tessuti diminuisce sempre di più e rimane sempre più tessuto “cicatriziale”. Questo tessuto è in grado di sopportare meno forza perché è formato da un tipo di collagene diverso (tipo III anziché tipo I) e presenta una struttura disordinata, meno efficiente rispetto a quella allineata in parallelo.
Chi ha ignorato il dolore ed ha continuato a mantenere carichi eccessivi per più di 3 mesi presenta un rischio maggiore che la tendinopatia da reattiva passi ad una fase degenerativa. Il sintomo principale di questo passaggio è proprio il persistere del dolore anche dopo una dormita o con un riposo totale.
Prima di disperare, ti ricordo che non è tutto il tendine che degenera contemporaneamente, ma solo una sua porzione.
La parte degenerata può guarire, ma non sarà mai forte come la parte sana. Di contro, i tendini degenerati hanno una quantità di tessuto maggiore rispetto ai tendini sani. Insomma, quello che voglio dire è che il tendine rimane forte se ben riabilitato. Altrimenti come spiegheresti tutti gli atleti che ritornano al pieno delle loro capacità nonostante le tendinopatie?
Altre complicazioni
A volte il tendine va incontro a tendinopatia senza che subisca dei carichi eccessivi o ripetuti, perché sono presenti determinati fattori di rischio. Ad esempio con particolari patologie come gotta, diabete o diversi tipi di artrite aumentano la probabilità di comparsa, o anche l’età superiore ai 40 anni, perché i tendini tollerano meno stress e sono più soggetti a lesioni.
Inoltre la relazione tra la degenerazione e la funzione del tendine è molto complicata quando il dolore va incontro a una sensibilizzazione centrale e diventa cronico. Quindi nonostante le ricerche scientifiche attuali, c’è ancora molto da capire.
Ma dopo questa conclusione, che cosa invece ci può aiutare la ricerca scientifica, nel lato pratico?
Cosa dice la ricerca scientifica sulla riabilitazione della tendinopatia
Molte strategie riabilitative sono state studiate e raccomandate per chi soffre di tendinopatia.
Con il passare del tempo la ricerca si è affinata e alcune tecniche che si pensava fossero efficaci sono state smentite da ricerche più approfondite.
L’obiettivo di queste terapie è quello di ridurre i sintomi, soprattutto il dolore, favorire la guarigione del tendine e di migliorare la capacità di muoversi del paziente. Molti studi hanno valutato l’efficacia dei vari trattamenti in maniera separata o in sinergia tra loro.
Ma bando alle ciancie, di seguito ti illustrerò i trattamenti che funzionano di più e quelli che invece sono stati sopravvalutati.
Cosa funziona con la tendinopatia
Esercizi con carichi crescenti e progressivi
Allo stato attuale, il miglior approccio conservativo per la tendinopatia è rappresentato da un regime di esercizi con carichi crescenti e progressivi.
Gli effetti benefici sono stati riscontrati anche in condizioni di tendinopatie croniche rotulee, del tendine d’achille, della cuffia dei rotatori e molte altre. La maggior parte delle persone risponde a questo tipo di terapia ed è lo standard per la cura delle tendinopatie e spesso gli altri trattamenti che citerò sono stati aggiunti agli esercizi per valutare se aumentassero la capacità di guarigione.
Per quanto riguarda quali esercizi specifici, variano in base al distretto corporeo colpito e devono essere personalizzati, per questo consiglio di rivolgersi ad un fisioterapista che sappia indirizzarti verso gli esercizi più appropriati.
Educazione
La conoscenza è potere! Ehi, aspetta… leggendo questo articolo e quello precedente hai già provveduto a riempire questa lacuna! Conoscere i meccanismi con cui nasce una tendinopatia, imparare ad ascoltare il proprio corpo, dare i giusti periodi di recupero attivo, evitare di strafare e mantenere una tecnica corretta nell’ esecuzione degli esercizi sono tutti elementi importantissimi per la guarigione che permettono a chi soffre di questa malattia di auto regolarsi e facilitare il processo di guarigione e a evitare di peggiorare il dolore che già si prova.
Diario del dolore
A proposito di dolore… tutto quello che abbiamo detto prima va bellamente a quel paese se non teniamo traccia del dolore, non sappiamo come cambia in risposta agli stimoli e quindi, cambiarli a seconda del periodo.
Infatti fare esercizi può causare dolore, con conseguente paura di creare ulteriori danni. Questa paura però, può indurre a non caricare a sufficienza il tendine, comportando il non raggiungimento della “quota minima” necessaria a creare dei miglioramenti. Il dolore sia durante che dopo l’esercizio è permesso se non è eccessivo (diciamo un 5/6 su una scala da 1 a 10) e dà importanti informazioni su come pianificare la progressione degli esercizi e se è il caso di diminuire temporaneamente il carico.
La ricerca usa un nome altisonante: “modello di monitoraggio del dolore”, in pratica basta segnare il proprio dolore prima durante e il giorno dopo l’esercizio su una scala da 1 a 10. A grandi linee il dolore è tollerato se:
- non supera 5/10 durante l’esercizio
- non continua ad aumentare durante l’esercizio
- non aumenta dopo aver fatto l’esercizio o il giorno dopo
Se si rispettano queste linee guida, l’esercizio migliorerà la forza tollerata dal tendine e il dolore pian piano diminuirà.
Ricorda che il dolore è un campanello che il corpo usa per richiedere la nostra attenzione, e generalmente è correlato all’intensità dell’esercizio nelle lesioni in fase acuta. Questa correlazione diventa più sfumata in caso di dolore cronico (>3 mesi) per le complicazioni che ti ho elencato in precedenza.
Per questo a volte è difficile dosare da soli degli esercizi, soprattutto se causano dolore. Questo metodo può aiutare te e il fisioterapista che ti segue a dosare i carichi.
Cosa NON funziona con la tendinopatia
Stretching
Come ho già ampiamente spiegato in questo articolo, lo stretching non solo non previene la comparsa di tendinopatia, ma può anche essere una delle sue cause in alcuni casi.
Ora non voglio demonizzare l’allungamento muscolare in toto, perché è un ottimo modo per recuperare la mobilità articolare, ma tutti gli studi hanno evidenziato che lo stretching da solo non genera miglioramenti nella cura delle tendinopatie.
L’esercizio di rinforzo muscolare con carichi crescenti e progressivi rimane la metodologia che raccoglie più evidenze scientifiche.
Riposo assoluto
“Massì… riposa una settimana e via che ti passa la tendinite!”… Quante volte hai sentito persone pronunciare questa fatidica frase?!
In parte è vero, perché il riposo assoluto dà al tendine il tempo di guarire, ma sai cosa funziona ancora meglio?
Il riposo attivo, che vuol dire di non evitare completamente tutte le attività che coinvolgono il tendine danneggiato, ma di fare un pò di tutto ma a volumi e intensità minori. La ricerca ha infatti notato che il movimento aiuta ad allineare le fibre collagene e quindi diminuisce i tempi di guarigione.
Questo stesso ragionamento è ad esempio alla base dell’utilizzo di tutori, che bloccano il movimento doloroso, ma permettono di compiere una ampia gamma di gesti senza la preoccupazione di arrivare ad un punto doloroso.
Terapia del caldo/freddo
Per il controllo del dolore e la riduzione del gonfiore si possono utilizzare anche metodi naturali, che si basano sul principio del caldo e del freddo. Ma ripeto, si usano per il controllo del dolore, da soli non curano la tendinopatia.
Per il freddo si può applicare il ghiaccio (avvolto in un asciugamano, mi raccomando!) per un massimo di 15 minuti anche per più volte al giorno.
Di solito si preferisce usare il ghiaccio per le prime 48 ore dalla comparsa dei dolori, mentre per dolori che si protraggono per periodi più lunghi si preferisce utilizzare il caldo per l’effetto rilassante sui tessuti.
Per il calore va benissimo un bagno caldo, o un asciugamano riscaldato, ma può andare bene qualsiasi cosa che possa riscaldare la zona, stando attenti a evitare ustioni… ecco, magari il ferro da stiro non lo consiglio!
Iniezioni di corticosteroidi
Spesso sento pazienti che in caso di tendinopatia si fanno fare delle iniezioni. Questa prassi esiste ed è praticata da parecchi anni, ma mi sono sempre chiesto quanto in realtà fosse efficace, soprattutto nel lungo termine.
Dopo parecchie revisioni e metanalisi posso finalmente affermare che le iniezioni sono controindicate per tutte le tendinopatie più diffuse.
Per quanto riguarda le tendinopatie della spalla, hanno degli effetti benefici sul dolore a breve termine, ma non riducono il rischio di futuri interventi chirurgici, ma anzi vengono sconsigliate nel caso ci sia in programma un’ operazione alla cuffia dei rotatori perché aumenta il rischio di strappi tendinei e di dover subire un ulteriore intervento chirurgico di ricostruzione.
Nel gomito del tennista (epicondilite) degli studi hanno osservato che non hanno trovato differenze rispetto al placebo per quanto riguarda l’intensità del dolore a 3 e 6 mesi e non si è trovato nessun miglioramento a livello funzionale. Ma soprattutto, a 9- 12 mesi dall’iniezione i risultati erano peggiori rispetto a un intervento fisioterapico.
Molti altri studi hanno dimostrato la mancanza di benefici a lungo termine anche per la tendinopatia rotulea e per quella del tendine d’Achille.
Si utilizza soprattutto perché sembra dare benefici a breve termine sul dolore, ma sulla lunga distanza l’esercizio fisico si è dimostrato più efficace e duraturo.
Secondo me il gioco non vale la candela e quindi, in accordo con gli studi più recenti, le sconsiglio, soprattutto se non sono affiancate da una riabilitazione fisioterapica. Ovviamente il tuo medico, conoscendo la tua situazione, valuterà il rapporto costo\beneficio di eseguire l’infiltrazione o meno.
Chirurgia
Lo ammetto… messa in questa sezione è un po’ fuorviante, ma vorrei fare una riflessione:
la chirurgia non dovrebbe mai essere la prima scelta di intervento in casi lievi, ma dovrebbe essere l’ultima spiaggia dopo che le tecniche conservative più efficaci sono state provate ed hanno fallito. Per terapie efficaci ovviamente mi riferisco a un percorso di esercizi personalizzato.
Intendiamoci, per strappi tendinei completi non c’è esercizio che tenga, in quel caso la chirurgia è l’unica strada per rinsaldare i tessuti.
Nel caso di tendinopatie avanzate, le operazioni hanno come scopo la rimozione di adesioni e del tessuto degenerato e la promozione della rigenerazione del tendine attraverso micro incisioni.
Inoltre le procedure chirurgiche attuali tendono ad essere meno invasive, ad esempio utilizzando l’artroscopia.
Esercizi in isometria vs esercizi eccentrici
Ok, questo discorso forse è un pò troppo specialistico, ma ho pensato che potesse interessare a chi si intende un pò di più di esercizi (tre gatti in croce).
Per parecchio tempo si è ritenuto che gli esercizi migliori per la cura delle tendinopatie fossero quelli isometrici, perché facevano contrarre il muscolo senza muovere l’articolazione, poi molti studi si sono concentrati sull’efficacia dei protocolli con esercizi eccentrici, in cui il muscolo sviluppa tensione anche se è in allungamento.
Dopo anni e anni di diatribe, di dogmi, di studi e contro-studi si è visto che:
La cosa più importante è che ci sia un programma di esercizi che abbia carichi graduali e crescenti, ma soprattutto, che piaccia al paziente e che quindi sia invogliato a tenerlo fatto!
Che gli esercizi utilizzino una contrazione del muscolo concentrica, isometrica o eccentrica poco importa, l’importante è che creino un carico sopportabile dal tendine. È questo carico che migliora le proprietà morfologiche e meccaniche del tendine, non il come lo si ottiene.
Conclusione
Dopo questa carrellata direi che hai un sacco di informazioni utili per sconfiggere la tendinopatia che ti affligge. Come hai letto, la tendinopatia è più complicata del previsto, ed è difficile guarire senza farsi seguire da un fisioterapista che ti guidi attraverso un programma di esercizi personalizzato.
Spero di averti dato delle dritte sia per capire meglio la tendinopatia in generale, sia per migliorare quello che già stai facendo, o per evitare qualche errore.
Questo articolo non ha la presunzione di essere una guida onnicomprensiva, ma può essere un buon modo per avere una infarinatura se non si è “addetti ai lavori”.
Spunti di riflessione
Ecco alcune domande per riflettere su quello che hai appena letto. Prendi un foglio o un quaderno o un documento vuoto del tuo pc e prova a rispondere alle domande che ti farò. Puoi usarle come spunto per crescere e per pensare a come utilizzare le informazioni che hai imparato.
- Cosa stai facendo per prenderti cura del tuo tendine? Puoi aggiungere alcuni suggerimenti tratti dalle ultime ricerche scientifiche?
- Cosa puoi fare DI PRATICO per evitare di entrare nel circolo vizioso del dolore della tendinopatia
- Pensi di star sottoponendo il tuo tendine a carichi eccessivi oppure no? Prova a rispondere ascoltando il tuo dolore durante e dopo determinate attività/esercizi
Vuoi il tuo programma di esercizi personalizzato per la tendinopatia?
Fonti
- Clifford C, Challoumas D, Paul L, Syme G, Millar NL. Effectiveness of isometric exercise in the management of tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open Sport Exerc Med. 2020
- von Rickenbach KJ, Borgstrom H, Tenforde A, Borg-Stein J, McInnis KC. Achilles Tendinopathy: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention. Curr Sports Med Rep. 2021
- Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, Kirwan PD, Galatz LM, Abrams GD, Murrell GAC, McInnes IB, Rodeo SA. Tendinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021
- Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019
- Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med. 2016